مقدمه
جزوه حاضر که اکنون در دسترس قرار گرفته است ، حاصل احساس نیاز به وجود چنین جزوه ای برای بیماران و مراجعین به کلینیک های ارتوپدی برای دریافت انواع کفشها و کفیهای طبی است ، در این جزه سعی شده شناخت مختصری از آناتومی و ناهنجاریهای پا و روش درمان برای استفاده مددجویان و علاقه مندان در وب سایت کلینیک ارتوپدی فنی البرز قرار گیرد .
پا(foot)
یکی از مهمترین ساختارهای بدن است . بطوریکه نحوه عملکرد آن می تواند بر عملکرد تمام ساختارهای بدن و بخصوص مفاصل اندام تحتانی و ستون فقرات اثر بگذارد.
همه ما می دانیم که از قدیم گفته اند پا قلب دوم انسان است و عده ای بر این عقیده هستند که کف پا با تماس اعضای بدن در ارتباط است ، البته این مساله جای بحث و گفتگوی فراوان دارد . از طرف دیگر عقیده چینی ها در طب سوزنی نیز بر این است که رابطه اعضای بدن با پا برقرار است.
این عضو دورترین عضو نسبت یه قلب است و این امر در روند خون رسانی آن موثر است . علاوه بر این پا به ویژه کف پا دارای گیرنده های عصبی زیادی است که سبب حساسیت فوق العاده این عضو نسبت به شرایط محیطی می شود . از آنجا که محافظت و مراقبت از پا طی فعالیت های روزانه از اهمیت خاصی برخوردار است ، بطور کلی باید به دو نکته مهم زیر توجه داشت :
- اول : استفاده از کفش مناسب که بتواند پا را در برابر محیط خارج حفظ کند .
- دوم : نظافت پا تا با رعایت آن چه درون کفش و چه بیرون کفش در برابر بیماری و آسیب های وارده حفظ نماید .
حداقل 20 درصد مردم در طول زندگی ، دچار مشکلی در پا می شوند که نیازمند مراجعه به پزشک است . پا شکل منحصر به فردی دارد بطوریکه متقارن نیست ، شکل هندسی خاص دارد ، حتی ممکن است اندازه دو پا در یک فرد با هم کمی فرق کند.
کفش معمولی وسیله ای برای حفاظت و پوشاندن پا در مواقع راه رفتن است ، درحالی کهکفش طبی علاوه بر حفاظت و پوشاندن پا ، نقش مهمی در جلوگیری از تغییر شکل های اصلاح شده ( بوسیه عمل جراحی ) و اصلاح تغییر شکل آن داشته و در بعضی از موارد وارد آمدن فشار بیش از حد روی یک قسمت جلوگیری کرده و فشار را به قسمت های دیگر منتقل می کند.
علاوه بر آن با کفش طبی می توان حرکات بعضی از مفاصل دردناک را در موقع راه رفتن محدود نمود یا کوتاهی اندام را با آن جبران کرد .
آناتومی پا
پا از 26 استخوان و دو استخوان کنجدی کوچک ( سزاموئید ) تشکیل شده که بوسیله رباط هائی بهم متصل شده اند . استخوان قاب(Talus) و استخوان پاشنه(calcaneus) در قسمت عقب پا (Hind foot)، استخوان ناویکولار(navicular) و سه استخوان میخی(cunei forms) و استخوان مکعبی(cuboid) قسمت وسط پا(mid foot) و استخوان های کف پا و انگشتان قسمت جلوی پا(fore foot) را تشکیل می دهند . از به هم پیوستن استخوان های پا ، دو قوس بوجود می آید .
- الف : قوس طولی کف پا(longitudinal Arch) : که در قسمت داخلی پا قرار کرفته و استخوان ناویگولار در راس این قوس واقع شده است . عمق این قوس از داخل به خارج بتدریج کم می شود . این قوس در افراد مبتلا به کیوس(cavus) افزایش یافته و در افراد مبتلا به صافی کف پا(falt foot) کاهش یافته و یا بطور کلی از بین رفته است .عمق این قوس درحالی که بیمار روی هر دو پا ایستاده است درحال عادی کمی بیشتر از یک بند انگشت ، فضا با سطح زمین پیدا می کند .در افراد مبتلا به کیوس عمق این قوس دو بند انگشت یا حتی سه بند انگشت ، فضا با سطح زمین پیدا می کند . در حالیکه کف پای صاف قسمت داخلی کف پا کاملا با زمین تماس پیدا می کند .
- ب : قوس عرضی(Transverse Arch) : که در قسمت جلوی پا ، مقابل سر استخوان های کف پا قرار دارد.
حرکت مچ پا عبارتند از خم شدن به سمت بالا (Dorsi flexion) و خم شدن به سمت پائیـــن(plantar flexion) می باشد . مفصل مچ پا به طور طبیعی 20 درجه دورسی فلکشن و 45 درجه پلانتار فلکشن دارد.
حرکات اینورشن(Inversion) چرخش داخلی و اِوِرشن(Evertion) چرخش خارجی که بین مفاصل استخوان های مچ پا و مفاصل کف پائی و حول محور دومین متاتارس(metatarsal) بوجود می آید .
اینورشن عبارت است از چرخش کف پائی به سمت داخل و اِوِرشن عبارت است از چرخش سطح کف پائی به طرف خارج.
معاینات پا و مچ پا
برای معاینه پا بیمار را در حال نشسته ، استاده و در حال راه رفتن ارزیابی می کنیم .
- الف : معاینه بیمار در حال نشسته ، مشاهده وجود تورم ، قرمزی نقاط حساس و دردناک ، تغییر شکل درکف و پشت پا ، حرکات مفصل مچ پا و مفاصل زیر مچ و بند انگشتان بطور جداگانه معاینه می شود.
- ب : معاینه بیمار در حال ایستاده ، بررسی وضعیت قوس های طولی و عرضی کف پا در این حالت ضروری می باشد ، علاوه بر آن از نظر لاغری و ضعف عضلات ساق و پاشنه پا بررسی می شود و از بیمار خواسته می شود که روی پاشنه و سپس نوک انگشتان بایستد و آنگاه وضعیت پا را بررسی می کنیم .
- ج : معاینه هنگام راه رفتن ، از بیمار خواسته می شود در اطاق معاینه راه برود و وضعیت پا را در این حالت نیز مورد مطالعه قرار می دهیم .
در نهایت لازم است وضعیت کف بیمار بخصوص سائیدگی در قسمت های مختلف کفش مورد ارزیابی قرار می گیرد .
با توجه به پیشرفت علم در دنیا امروزه به وسیله ی سیستمهای اسکن سه بعدی کف پا تشخیص مشکلات پا و درمان صحیح تر پیش روی پزشکان و درمان گران قرارگرفته است. کلینیک ارتوپدی فنی البرز جزء معدود مراکز در سطح کشور می باشد که مجهز به اسکن سه بعدی با قابلیت های اسکن کف پا در وضعیت های ایستاده، راه رفتن و انواع تستهای تعادل می باشد و داده های این سیستم بیش از 38 نوع آنالیز را در مورد پای فرد به پزشک معالج ارائه می دهد و در حال حاضر پیشرفته ترین سیستم اسکن سه بعدی کف پا در کشور محسوب می شود.
ناهنجاریهای قوس کف پا
کف پای صاف(flat foot)
اگر چه عواملی مانند چرخش اندام تحتانی به بیرون(valgus) و نزدیک شدن زانوها(Genuvalgum) به یکدیگر و بیماری های عصبی مانند منتگوسل و پولیومیلیت و غیره باعث از بین رفتن قوس کف پا در موقع راه رفتن می شود ولی ما در این جزوه مواردی را بررسی می کنیم که عیب در خود پا می باشد . این ناهنجاریها را به دو بخش کف پای صاف در کودکان و کف پای صاف در بزرگسالان بررسی می کنیم .
الف: کف پای صاف در کودکان : دو نوع مهم کف پای صاف در کودکان عبارتند از :
1-کف پای صاف متغیر(flexible flat foot)
ناشی از خاصیت ارتجاعی بیش از حد رباطهای نگهدارنده استخوان های پا می باشد ، این نوع کف پای صاف بیش از سایر انواع دیده می شود و تعداد قابل ملاحظه ای از مراجعین به مراکز ارتوپدی فنی را تشکیل می دهد .
ساختمان استخوانهای پا طبیعی است در حال نشسته و خوابیده یعنی موقعیکه وزن بدن روی کف پا وارد نشود قوس کف پا عادی به نظر می رسد . ولی در موقع ایستادن و وارد آوردن وزن بدن روی اندام به علت نرمی رباطهای نگهدارنده استخوان پا ، پاشنه پا به بیرون می چرخد و پا در وضعیت والگوس(valgus) قرار میگیرد و از نظر ظاهری قوس کف پا از بین می رود .
اکثر این کودکان نشانه خاصی ندارند و والیدن به علت صاف بودن کف پا او را نزد پزشک متخصص می برند راه افتادن این کودکان معمولا کمی تاخیر دارد و گاهاً راه رفتن آنها زشت و ناخوشایند است و معمولا موقع راه رفتن پای خود را به بیرون می چرخانند اغلب در سنین بالاتر ممکن است از خستگی پا ، درد کف پا و ساق پا و زانو درد و کمر درد بعد از ورزشها شکایت کنند و درد بیشتر در اواخر روز پس از فعالیت روزانه بروز می کند .
درمان کف پای صاف : اغلب این نوع ناهنجاری با تجویز کفش طبی یا کفی طبی بهبود می یابد ، بدین معنی که پس از به راه افتادن کودک ، کفش طبی که قوس طولی به ارتفاع 6 میلیمتر دارد داده می شود ضمنا کنارداخلی پاشنه به اندازه 3 میلیمتر بالا آورده می شود .
اغلب پس از معاینه کودک ، والدین نیز مورد معاینه قرار می گیرند ، با توجه به ارثی بودن بیماری غالبا یکی از والدین و یا اقوام نزدیک ، کف پای صاف دارند .
ضمن استفاده کودک از کفی یا کفش طبی به کودک توصیه می شود ، روزی چندین مرتبه ورزشهای لازم را برای تقویت و کشش عضلات پا انجام دهدکه این نوع ورزش ها غالباً از طریق پزشک معالج آموزش داده می شوند.
2-کف پای صاف ثابت(Rigid flat foot)
این ناهنجاری از نوع قبلی نادرتر ولی مشکلات ناشی از آن به مراتب شدیدتر است . تغییر شکل استخوان معمولا بصورت از بین رفتن قوس کف پا ، و گاه متمایل شدن سر استخوان قاب به پایین می باشد .
کودک غالبا از خستگی پا ، درد کف پا و ساق پا پس از فعالیت های روزانه شکایت دارد در معاینه قوس کف پا ، چه در حالت خوابیده و چه در حالت ایستاده وجود ندارد .
حرکات مچ پا و مفصل زیر مچ پا(subtaler) طبیعی ، گاهاً مختصر محدودیتی در بالا آوردن پا وجود دارد .
درمان ناهنجاری
درمان این ناهنجاری استفاده از کفش طبی با کف سفت(Rigid longitudinal Arch support) یا کفی طبی سفت با پاشنه توماس(Thomas Heel) و لبه داخلی(meadial wedge) تا حدودی قابل درمان می باشد .
کف پای صاف در بزرگسالان
در بزرگسالان نیز همچون کودکان در بسیاری از موارد علی رغم وجود کف پای صاف بیمار هیچگونه شکایتی ندارد و ممکن است بدون اطلاع از صاف بودن کف پا ، غالبا به علت خستگی و درد کف پا و ساق پا و همچنین درد زانو و کمر به پزشک متخصص مراجعه کند و در معاینه به وجود عارضه پی برده می شود .
در بزرگسالان هم شایعترین نوع ، کف پای صاف متغیر است و انواع دیگر کمتر دیده می شود . دلیل پیدایش درد و ناراحتی در این بیماران افزایش وزن ، شغل بیمار ، که مستلزم سرپا ایستادن به مدت طولانی است ، کم شدن قدرت عضلات و بالاخره استفاده از کفشهای نامناسب و پاشنه بلند می باشد .
درمان ناهنجاری
درمان این ناهنجاری هم آنچه که در کودکان ذکر شد ، استفاده از کفی یا کفش طبی همراه با ورزشهایی که غالبا موثر واقع می شود .
افزایش قوسی کف پا(pes cavus)
عضلات کوچک کف پا مفصل های کف پایی انگشتان را خم می کنند و مفصلهای ابتدایی و انتهایی ، انگشتان را باز می کنند . ضعف یا فلج این عضلات باعث باز شدن بیش از حد مفصل کف پایی و خم شدن مفصلهای بند انگشتی انتهایی و ابتدایی می شود و در نتیجه قوس کف پا افزایش پیدا می کند .
مهمترین علل افزایش قوس کف پا عبارتند از : بیمارهای عصبی مثل پولیومیلیت ، اسپینابیفیدا ، بیماری های عضلانی
علائم بیماری
تغییر شکل پا در کودک توسط پزشک متخصص یا والدین کشف می شود . کودک ابتدا شکایتی ندارد وی با افزایش سن و وزن ممکن است از درد و خستگی پا و ساق پا شکایت داشته باشد .
درمان ناهنجاری
درمان این نوع ، ناهنجاری در کودکان قبل از اینکه تغییر شکل پا ثابت(fixed) شود تقویت عضلات کوچک کف پا با ورزشهای خاص و پوشیدن کفشهای طبی مخصوص که پاشنه کفش این کودکان ، باید کمی بلندتر از معمول انتخاب شود .
در بزرگسالان هم تغییر شکل پا مدتهاست که ثابت(fixed) شده باید با تجویز کفش طبی قوس دار(molded shoes) که فشار را بطور یکنواخت در قسمتهای مختلف پا وارد می کند می توان درد بیمار را تسکین داد
